Cáncer de mama

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.


Muchos cánceres de mama se encuentran confinados en la luz de los ductos o de los acinos, sin invadir los tejidos vecinos. En ese caso reciben el nombre de carcinomas in situ.

 

En el cáncer de mama, cuando proliferan en demasía, pueden romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a ductos y acinos y entonces reciben nombres como carcinoma ductal infiltrante o carcinoma lobulillar infiltrante.

 

Los carcinomas de mama in situ son potencialmente curables si se extirpan en su totalidad.

 

Es muy raro en hombres (aunque posible en 1%) y en mujeres por debajo de los 30 años, con mayor incidencia entre los 45 y los 65, aumenta después de la menopausia.

 

Según las cifras del Registro Histopatológico de Neoplasias en México, en 1997 se reportaron 9,050 nuevos casos de cáncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 años de edad, teniendo una variabilidad importante de presentación en diversas regiones del país.

 

Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer cérvico uterino.

 

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 años y más.

 

En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aumentó a 3,380 (2.1%) fallecimientos.

 

Esto significa que en ese último año murieron por cáncer de mama casi nueve mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente.

 

Las tasas de mortalidad por cáncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 1998 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 años y más; en 1998 aumentó a 15.12 por el mismo denominador.

 

En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero constante de la mortalidad por cáncer de mama, la tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer, para el nivel nacional, seguirá incrementándose en el grupo de mujeres de 25 años y más.

 

Causas y factores de riesgo

 

Se han descrito dos alteraciones genéticas que predisponen al mismo en los genes BRCA1 y 2, aunque éstas sólo justifican menos del 5 % del total de los cánceres de mama (se constata la alteración en estos genes en 1 de cada 200 mujeres).

 

Un índice de masa corporal elevado, se asocia con un incremento significativo en el riesgo de cáncer de mama posmenopáusico en la población general.

 

El riesgo de cáncer aumenta en las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso y obesidad.

 

Factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama:

  • Historia familiar de cáncer
  • Ser portador de los genes BRCA1 o 2
  • Edad, el riesgo aumenta a partir de los 40 años
  • Menarca temprana; inicio de la menstruación a los 12 años o menos
  • Menopausia tardía; de los 55 años o más
  • Uso de terapia hormonal de remplazo por más de 5 años (estrógenos o combinación de estrógenos con progesterona)
  • Exposición a la radiación ionizante en el tórax
  • Ingesta de 15 a 30 gr de alcohol por día
  • Densidad mamográfica aumentada
  • Nuliparidad
  • Ausencia de lactancia
  • Embarazo a termino después de los 35 años
  • Hiperplasia mamaria, reportada por biopsia
  • Cáncer de mama previo

 

Factores que reducel el riesgo de cáncer de mama:

 

  • una alimentación adecuada,
  • actividad física regular (4 horas a la semana),
  • lactancia materna,
  • tener un embarazo a termino antes de los 20 años,
  • menopausia antes de los 35 años,
  • en pacientes con la presencia de los genes BRCA1 y 2 se ha observado menos probabilidad con la ablación o la ooforectomia bilateral y la quimioprofilaxis con tamoxifeno,
  • evitar el exceso en el consumo de alcohol y
  • mastectomía profiláctica.

Síntomas

 

Los síntomas más característicos son:

  • Asintomático al principio.
  • Retracción del pezón.
  • Bultos en mama o en axilas
  • Líquido sanguinolento en los pezones, a veces.

Diagnóstico

 

El examen de mama se debe realizar en posición vertical, sentada y acostada con las manos de la mujer detrás de la cabeza.

 

Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el tamaño, retracción de la piel o del pezón, patrones venosos prominentes y signos de inflamación.

 

Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido mamario contra la pared torácica.

 

Las zonas axilares y supraclaviculares deben ser revisadas en busca de nódulos.

 

El pezón debe comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones.

 

La autoexploración aumenta las oportunidades de que la mujer encuentre una anormalidad, no reduce la morbilidad o la mortalidad del cáncer de mama.

 

Los métodos para la evaluación de una anormalidad en la mama, incluyen además del examen clínico, el examen por imagen y la toma de muestra de la lesión por aspiración para un examen histológico o citológico.

 

Estos procedimientos comprenden el triple diagnóstico, y aportan en conjunto la mayor certeza diagnóstica.

 

Una lesión considerada maligna, identificada en estos estudios requiere confirmación histopatológica antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico.

 

La mastografía es el método de elección para el tamizaje de cáncer de mama en la mujer a partir de los 40 años.

 

Mamografía

 

La extensión del uso de la mamografía ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cáncer de mama hasta un 30%.

 

La mamografía es el mejor método de cribado de lesiones tempranas disponible.

 

La tasa de supervivencia para las mujeres con cáncer de mama se incrementa drásticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 años que alcanza hasta un 98%.

 

Desafortunadamente, sólo el 60% de los cánceres se diagnostican en una fase localizada.

 

De manera que la mamografía regular debe ir acompañada de un examen físico regular de mama para mejorar ese porcentaje.

 

Se recomienda la mamografía cada año para las mujeres asintomáticas mayores de 40 años.

 

Se le conoce como mamografía de detección, despistaje o «screening» y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de ellas en dirección oblicua lateral medial y la proyección craneocaudal, es decir, de arriba abajo.

 

La mamografía en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografía de diagnóstico y por lo general utilizan más de dos proyecciones por imagen.

 

El tamizaje en mujeres de 50 a 75 años de edad disminuye significativamente la tasa de mortalidad por cáncer de mama.

 

El cribado en mujeres entre 40 y 49 años es controversial, debido a una menor incidencia de la enfermedad en este grupo etario y a que las mamas son más densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía.

 

Varios estudios muestran una reducción significativa en las tasas de mortalidad en mujeres de este grupo de edad que recibieron mamografías, mientras que otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario.

 

Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografías.

 

Las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 años tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografía durante un periodo de 10 años.

 

Estos falsos positivos conllevan a exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso después de un resultado final benigno.

 

La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres más jóvenes debido a que la mayoría de las masas en sus seno suelen ser benignos.

 

Ecografía

 

El tamizaje por ultrasonido es útil para diferenciar entre masas o tumores mamarios sólidos y los quísticos, fundamentalmente cuando una masa palpable no es bien visualizado en una mamografía.

 

La ecografía es especialmente útil en mujeres jóvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una mamografía.

 

La ecografía no debe ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se visualizan las microcalcificaciones y la detección de carcinomas es insignificante con la ecografía.

Tratamiento

 

Las decisiones terapéuticas del cáncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente.

 

Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa información completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.

 

Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:

  1. Cirugía,
  2. Radioterapia,
  3. Quimioterapia, y
  4. Hormonoterapia.

De ellos, la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o regional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica.

 

Pronóstico

 

Se considera como mal pronóstico al diagnóstico tardío de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cáncer mamario.

 

Como el diagnóstico se determina de acuerdo a los cambios fisiológicos (congestión, nodularidad, e hipertrofia) que ocurren en las glándulas mamarias, durante la gestación esto dificulta el diagnóstico oportuno y temprano generando un diagnóstico tardío.

 

Solo un 3% de las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama estarán embarazadas.

 

Cuando el diagnostico se hace durante o poco después de un embarazo, el pronóstico es malo, con un aumento en las probabilidades de encontrar una enfermedad en un estadio avanzado, particularmente si la mujer tiene 30 años o menos.

 

Como ya se indico el mal pronóstico está asociado a la presencia de una enfermedad avanzada cuando se hace el diagnostico, por la dificultad para detectar patología en una mama que ha sufrido los cambios fisiológicos del embarazo.

 

Ante la sospecha de un tumor mamario posiblemente maligno que coincida con un embarazo, la paciente debe ser enviada de inmediato al especialista para su diagnóstico y manejo.

 

Cáncer de mama en el hombre

 

La incidencia de cáncer de mama en el hombre es menor al 1%.

 

Los factores de riesgo conocidos para esta enfermedad en el varón son:

  • la edad con un pico mayor de incidencia a los 60 años;
  • historia familiar, en donde un 5 a 30% de los casos tienen antecedente familiar de esta enfermedad;
  • la raza, ya que hay una mayor prevalencia en judíos Ashkenazi;
  • condiciones de elevación de los niveles de estrógeno, como ocurre en el síndrome de Klinefelter,
  • en pacientes con terapia hormonal por cirugía de cambio de sexo;
  • en la cirrosis hepática y en la obesidad asociada con la elevación de niveles de estrógenos.

 

El papel de la ginecomastia como factor de riesgo comprobado aun se encuentra en estudio.

 

El cuadro clínico característico es la presencia de una tumoración firme. Con el avance de la enfermedad se pueden agregar la piel de naranja y la descarga o ulceración del pezón.

 

No se ha detectado ventaja en el uso de la mastografía como método diagnostico. Al igual que en las mujeres, se emplean también el ultrasonido y la aspiración con aguja fina como auxiliares diagnósticos.

 

Fuentes

 

NOAH – Health

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

Robles Castillo Javier, Ruvalcaba Limón Eva, Maffuz Aziz Antonio, Rodríguez Cuevas Sergio Arturo. Cáncer de mama en mujeres mexicanas menores de 40 años. Ginecol Obstet Méx 2011; 79(8):482-488.

Instituto Mexicano del seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama en el segundo y tercer nivel de atención. IMSS-232-09, ER- Evidencias y Recomendaciones, IMSS-232-09, RR- Guía de Referencia Rápida.

Secretaria de salud. Prevención y diagnóstico oportuno de cáncer de mama en el primer nivel de atención. SS-001-08, ER- Evidencias y Recomendaciones, SS-001-08, RR- Guía de Referencia Rápida.

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